Pourquoi la Sisa ?

L'enjeu est de regrouper des acteurs de santé issus de professions différentes et sur la base d'un projet de santé dans un maillon intermédiaire entre l'établissement de santé standard et les cabinets indépendants, ceci prioritairement dans les territoires les moins dotés. Pour les inciter à se regrouper et coopérer sur le plan thérapeutique et pédagogique, des fonds conventionnels (ACI) sont versés aux professionnels par le canal de la Sisa. Derrière ces politiques louables, il faut s'interroger sur l'avantage que constitue ou non la Sisa pour les infirmiers libéraux. À titre personnel, la question à se poser est très simple : est-ce bien "mon" projet ?

L'ACI, la règle du jeu

La Sisa va pouvoir bénéficier d'une rémunération calculée sur une base de points acquis selon trois types d'indicateurs :

• des indicateurs prérequis (par exemple "horaires d'ouverture et soins non programmés", "fonction de coordination", "système d'information niveau standard") ;
• des indicateurs socles (par exemple "concertation pluriprofessionnelle" et "élaboration des protocoles pluriprofessionnels") ;
• des indicateurs optionnels (par exemple "diversification de l'offre de soins", "missions de santé publique", "satisfaction des patients" etc.).

Actuellement, le point d'indice est à 7€. Cette Sisa (voir ci-dessous) recevra une dotation financière de 73500 €. L'importance de cette somme peut impressionner, mais les charges peuvent être considérables : coût d'un coordinateur, système d'information, temps passé etc.
Après analyse et malgré des critères d'attribution de points atteints à 100% dans cet exemple d'Ameli, on peut estimer la rémunération de chaque associé à environ 150 € par journée de travail. Une somme à mettre en regard avec le montant de vos honoraires habituels !

Calcul de la dotation en points
Ameli propose un exemple de calcul pour une Sisa composée de 16 professionnels de santé avec une patientèle de 4 000 personnes. Cette Sisa pourrait, en atteignant les indicateurs de l'ACI, bénéficier des points suivants : - des indicateurs socles : 7 750 points - des indicateurs optionnels : 2 750 points
Total pour une année : 10 500 points

Flux financiers avec la Sisa

Pour rappel, vos encaissements réguliers provenant de vos prestations de soins à l'acte n'entrent pas dans le champ d'application de la Sisa. Pour votre action collective dans le cadre de la Sisa, définie par l'ACI, vous allez générer des flux financiers dont vous devez tenir compte dans votre propre comptabilité (liste non exhaustive) :

• souscription des parts sociales (nouvelle Sisa) ou rachat de parts à un(e) collègue : sommes à comptabiliser en immobilisations ;
• avances sur frais : à comptabiliser en compte courant dans la Sisa (les associés peuvent effectuer des avances de fonds). Ces avances ne constituent pas des charges déductibles pour vous et doivent être mises dans un compte de tiers dans votre comptabilité (467). De même, les remboursements effectués par la Sisa de vos avances ne sont pas des recettes imposables entre vos mains ; ils doivent être comptabilisés dans les mêmes comptes ;
• prestations au profit de la Sisa (coordination, réunions etc.) : à ajouter à vos honoraires conventionnés dans votre déclaration 2035 ;
• partage des résultats (ACI moins les frais) entre associés selon une clé de répartition : capital, temps ou autre définis par les statuts ou le règlement intérieur. Le bénéfice sera crédité aux comptes courants de chacun pour être payé ; le déficit sera comblé par les associés ;
• vente de parts sociales (départ en retraite ou autre) : le prix de vente sera comptabilisé au compte 775000 - Produits des cessions d'éléments d'actif.

Pour vous assurer d'une comptabilisation correcte de tous ces flux, il est fortement recommandé, voire indispensable de disposer du Grand livre des comptes de la Sisa pour vérifier la réciprocité des comptes.

Fiscalité de la Sisa

Le BOFIP est très clair (BOI-BIC-CHAMP-70-20-90) : la Sisa est soumise au régime fiscal des sociétés de personnes (imposition à l'impôt sur le revenu - IR entre les mains des associés). Il convient de reporter votre quote-part de résultat (2035 de la Sisa) sur votre déclaration de revenus 2042 et votre déclaration sociale des praticiens et auxiliaires médicaux (DS PAMC) tout comme vous le faites déjà pour votre propre 2035.

L'option IS

Bien que ce ne soit pas prévu dans l'esprit du texte d'origine, le législateur a décidé de laisser cette possibilité d'opter pour l'impôt sur les sociétés (IS - conditions prévues à l'article 206 et 239 du CGI/BOI-IS-CHAMP-40.). Attention, cette option est irrévocable !
Si la Sisa a opté pour l'imposition sur les sociétés, les associés ne pourront pas déduire les pertes éventuelles de leurs revenus. Les dividendes seront imposés entre les mains des associés au moment de la distribution.

Points de vigilance

Cession de patientèle

Lorsqu'un professionnel de santé a rejoint une Sisa, il ne lui a pas vendu un droit de présentation de la patientèle. Et pourtant, dans les faits, les patients vont finir par identifier leur maison de santé et non le professionnel lui-même. Que se passera-t-il en fin d'activité ? Avec quelle liberté pourrez-vous choisir votre successeur compte tenu de la clause d'agrément ?
Votre patientèle aura-t-elle encore une valeur ?


Prérogatives des associés

La répartition du capital peut donner plus ou moins de poids à certains.
Il est possible d'adhérer au projet de santé d'une Sisa sans pour autant être porteur de parts sociales. Dans ce cas, seuls les actionnaires sont à la gouvernance en termes de gestion de la Sisa.

Une autre coopération (libre) est possible

Les professionnels de santé n'ont pas attendu les Sisa pour coopérer les uns avec les autres. Depuis très longtemps, il existe des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) organisées par d'autres moyens :

• la société civile immobilière (SCI) pour fédérer les locaux (pluriprofessionnel) ;
• la société civile de moyens (SCM) pour partager les frais communs (pluriprofessionnel) ;
• la société civile professionnelle (SCP) et la société d'exercice libéral (SEL), des sociétés professionnelles pour couvrir leur exercice professionnel.

Si ces autres moyens ne permettent pas de profiter des ACI, ils peuvent bénéficier de subventions ou de la mise à disposition de locaux par les collectivités intéressées par l'implantation d'une MSP.

Bilan

Toutes les organisations collectives ont des inconvénients, auxquels vont s'ajouter certains, spécifiques à la Sisa : "usine à gaz", perte d'identité, perte de patientèle et tout compte fait rentabilité relative.
Ce complément de revenu est-il à la hauteur des contraintes et engagements à prendre ? Est-il préférable d'opter pour des alternatives moins contraignantes ?

Le point de vue du président de la FNI

L'exercice pluriprofessionnel a toutes les attentions des autorités sanitaires. L'État en fait même une nécessité pour améliorer la coordination des acteurs, pallier le déficit de médecins, organiser la médecine de ville selon un schéma préétabli. Pour ce faire, il a créé une forme de statuts pour les MSP que sont les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa). Les fonds conventionnels versés peuvent sembler importants. Mais lorsqu'un calcul précis est effectué, intégrant l'ensemble des charges générées par l'ACI, le bénéfice réel rapporté à chaque professionnel de santé est somme toute assez faible. D'ailleurs, les professionnels de santé ne s'y sont pas laissés prendre. En plus de dix ans, moins de 15% de l'offre de soins est intégré dans les structures Sisa. L'engouement n'est donc pas au rendez-vous de ces structures choyées par les autorités sanitaires. Pour la FNI, celles-ci représentent des solutions ponctuelles et locales mais ne doivent en aucun cas être considérées comme l'alpha et l'oméga des réponses à apporter aux défis que notre système de santé doit relever.

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